Bài giảng viêm phần phụ

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường thể hiện dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính khám phụ khoa ở đâu tốt. Dạng mãn tính thường phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi nhà lao vô sinh.

Đại cương

Viêm nhiễm đường đâm ra dục là một trong những bệnh phổ biến ở phụ nữ, nó có can hệ mật thiết với quan hệ tình dục, nhất là trong những trường học hợp có nhiều bạn tình, tinh thần vệ sinh  dục tình kém, đó là điều động kiện thuận lợi cho bệnh phát triển khám phụ khoa ở đâu tốt. Như vậy có nghĩa  bệnh thường xuất phát từ đường đâm dục thấp. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng rõ ràng bởi có khi kết quả vi trùng học không hoàn trả toàn giống nhau giữa bệnh phẩm dịch âm tôn giáo và ở vòi tử cung. Ngoài ra, nó còn là hậu quả của danh thiếp biến chứng trong đâm ra đẻ như nạo sót nhau, bóc rau sau đẻ, đặt công cụ tử cung không đảm bảo vô khuẩn và nhất là trong danh thiếp trường hợp phá thai không an toàn.

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng,vòi dạ con (vòi trứng), dính dáng chằng rộng. Viêm phần phụ đa số thường bắt đầu từ viêm vòi tử cung, sau đó lan ra xung quanh.

1. Viêm cổ tử cung; 2. Viêm nội mạc tử cung; 3. viêm vòi tử cung ;

4. ứ mủ vòi dạ con ; 5. áp-xe vòi tử cung ; 6.a áp-xe Douglas; 6.b Viêm phúc mạc tiểu khung

Vi khuẩn gây bệnh

Lậu cầu (Neisseria Gonorrhea), chiếm  20 - 40% viêm nhiễm hố chậu, xét nghiệm trực tiếp sẽ phát hiện song cầu khuẩn hình hạt cà phê, gram âm.

Chlamydia trachomatis, tỷ lệ  40 - 50% của viêm nhiễm hố chậu, khó phát hiện khi xét nghiệm túc trực tiếp. Miễn dịch huỳnh quang đãng là biện pháp tốt để phát hiện     

Mycoplasmas hominis.

Các loại vi khuẩn khác có thể gặp trong một mệnh điều động kiện như:nhóm ái khí( Colibacille, lactobacille, protéus, staphylocoque),nhóm kỵ khí:(Bacteroides, fragilis, clostridium.)

Trong thực tại thì phần lớn các trường hợp viêm đâm dục đều bởi chưng nhiều loại vi khuẩn gây ra (bao gồm cả nhóm vi khuẩn ái khí và yếm khí)nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn.

Triệu chứng

Tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng thường bộc lộ dưới dạng cấp tính, bấn cấp tính và mãn tính. Dạng kinh niên thường phát hiện ngẫu nhiên khi bệnh nhân đi ngục vô sinh.

Hình thái cấp tính

Viêm phần phụ cấp thường xảy ra sau đẻ, sau sẩy thai huyễn hoặc sau các can thiệp thủ thuật ở vùng tiểu khung như nạo hút, đặt vòng, tháo vòng… và sau viêm âm tôn giáo cấp vì chưng vi khuẩn  lậu.

Triệu chứng lâm sàng nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại, thường đau cả hai bên (chiếm 90%). .

Rối loạn kinh nguyệt, xảy ra trong 50% danh thiếp trường học hợp, danh thiếp dấu hiệu nặng nề kích thích vùng bụng dưới như mót rặn, đi lỏng, tiểu khó, tiểu không hết nước giải (chiếm 15 - 25 % các trường hợp).

Sốt có thể là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ có khi trên 390C.

Có trạng thái nôn mê hoặc buồn nôn.

Khám bụng thấy đề kháng vùng bụng dưới, nhưng không co cứng thành bụng, có dấu giảm áp- Blumberg(+).

Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, xâm chiếm từ 39 - 65% các trường hợp, ta thành ra lấy dịch âm tôn giáo để làm xét nghiệm

Thăm nhà giam phối hợp văn bằng hai tay trong âm đạo và trên bụng , ta thấy dạ con mềm, khi lay động dạ con sẽ gây đau, hai phần phụ nề, đau. Đôi khi phát hiện thấy ti tỉ cạnh tử cung, thường ở mặt sau của tử cung, dính líu không di động.

Cận lâm sàng:

Công thức máu có bạch cầu tăng, đặc biệt bạch huyết cầu trung tính tăng cao.

CRP tăng.

Cấy máu có trạng thái phát hiện vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm dịch cổ tử cung để phát hiện vi khuẩn lậu và Chlamydia. Trên thực tế, xét nghiệm  không phải lúc nào cũng cho kết quả dương tính bởi viêm phần phụ có thể xảy ra bởi vì tạp khuẩn. Siêu âm để phát hiện các vô kể viêm nhiễm và áp-xe phần phụ.

Hình thái bán cấp

Chiếm 30% danh thiếp trường hợp. Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn với:

Đau âm ỉ vùng hạ vị mê hoặc thắt lưng, có khi đau nhói.

 Rong kinh thường hay gặp.

Khí hư không rõ ràng và không đặc hiệu.

Sốt nhẹ, 37,50 - 380C.

Khám bụng: thường thấy bụng mềm, nắn thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

Khám âm đạo: có trạng thái thấy đau một huyễn hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt  ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau  khi lay động cổ tử cung

Khám trực tràng: bệnh nhân  rất đau khi khám 

Cận lâm sàng:

Bạch cầu tăng với bạch huyết cầu trung tính chất tăng vừa phải.

CRP tăng.

Siêu âm thi thể định được vô khối phần phụ với  âm vang(écho) hỗn hợp.

Nội soi ổ bụng, có trạng thái gặp các thương tổn kết hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng tơ màng dính dáng giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon ( hội chứng Fitz-Hugh-Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm hoá dục không đặc hiệu.Có các dấu hiệu  sốt, đau  hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu ở tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ .Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).

Hình thái mãn tính

Nguyên nhân: bởi chưng viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ, kịp thời.

Triệu chứng:

Cơ năng:

Đau: đau vùng hạ vị hay hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn Đau đổi thay về cường độ ,thời gian,từng cơnhay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng ,khi nghỉ  ngơi đau ít hơn.

Khí hư: không nhiều,không đặc hiệu.

Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau hành kinh mê hoặc rong kinh.

Thực thể:

Khám âm tôn giáo phối hợp nắn bụng có thể phát hiện.

Tử cung di động hạn chế,đau khi lay động.

Có thể có vô khối cạnh tử cung ,ấn đau, ranh giới không rõ vì vòi dạ con dính với buồng trứng thành một vô vàn .

Chẩn đoán phân biệt

Đau bởi bệnh đường tiêu đâm và tiết niệu

Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

Viêm mủ bể thận.

Viêm tuyệt tràng.

Đau do bệnh lý phụ khoa

Chửa ngoài tử cung.

Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết.

HCG  ( + ).

Siêu âm: không thấy túi khối trong buồng TC.

Viêm, đọng nước vòi dạ con bởi vì lao.

Tiến triển

Thuận lợi

Khi dùng kháng hoá sớm, ăn nhập bệnh sẽ diễn tiến tốt với biểu thị hết sốt, đỡ đau bụng, các xét nghiệm cận lâm sàng sẽ trở lại bình thường trong một đôi ngày. Nội soi có trạng thái tiền định nếu vẫn tồn tại một khối ở vùng chậu sau khi đã sử dụng kháng đâm phù hợp.

Các biến diễn khác

Viêm phúc mạc đáy chậu:

Đây là một hậu quả khi viêm phần phụ không được điều động trị đúng cách, cũng có khi trở nên một cấp cứu bụng đối với các nhiễm trùng nặng. Viêm phúc mạc khu trú ở đáy chậu vì chưng các tạng lân cận, đặc biệt là mạc nối lớn, tuyệt vời tràng sigma cùng với danh thiếp quai ruột non nằm cạnh cơ quan hoá dục che phủ  làm thời hạn chế sự lan rộng của nhiễm trùng. Khi nhà lao xét vùng bụng ta thấy có phản nghịch tương ứng khu trú chân ở hạ vị, một thỉnh thoảng có dấu hiệu co cứng thành bụng, phần bụng trên rốn thì mềm. Khám âm đạo- trực tràng rất đau, hạ vị có ti tỉ dính, khó thi thể định. dạ con và ranh giới giữa dạ con với vô kể viêm dính

Áp-xe phần phụ:

Các ổ áp-xe hình thành từ một viêm vòi tử cung mà không phát hiện được hoặc điều trị không tốt. Trên siêu âm cho ta hình ảnh một vô số cạnh tử cung, hình bầu dục, bờ dày, âm vang (echo) hỗn hợp. Soi ổ bụng cho phép chọc dò tháo mủ, rửa ổ áp-xe với dung dịch nước muối đâm lý, phải phối hợp các kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng.

Áp-xe buồng trứng:

Hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng giống như đọng mủ vòi tử cung. Khi mổ phát hiện được phải cắt buồng trứng.

Viêm rái cá lan toả đáy chậu:

Nhiễm trùng có thể tạo thành ra một ổ áp-xe dưới phúc mạc, có thể lan lên cao hơn trong dây dính chằng rộng huyễn hoặc xuống phía dưới hướng ra phía tầng đâm môn. Việc điều động trị thường là phẫu thuật để dẫn lưu ổ mủ.

Viêm phúc mạc toàn thể:

Nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu gây viêm phúc mạc toàn thể.

Có danh thiếp triệu chứng của nhiễm trùng nặng: sốt cao, nhiễm độc…

Có danh thiếp dấu hiệu bụng ngoại khoa :phản tương ứng phúc mạc, đề kháng  thành  bụng…

Tiến triển lâu dài:

Có trạng thái có các đợt tái phát nặng huyễn hoặc nhẹ khi có nhiễm khuẩn ở cơ quan đâm dục hay ngoài cơ quan đâm dục.

Di chứng

Di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

Vô đâm ra do:  tắc vòi dạ con hai bên, dính dấp tua loa vòi…

Thai ngoài tử cung.

Đau vùng chậu kinh niên.

Điều trị

Viêm nhiễm hố chậu vì nhiều loại vi khuẩn nên  thường khó điều động trị. Có nhiều phác đồ điều trị thủ túc vào hình thái lâm sàng.

Viêm cấp bởi vì Chlamydia và lậu

Điều trị tuyến cơ sở:

Ofloxacin 400mg đường uống trong 14 ngày hoặc

Levofloxacin 500mg/ngày trong 14 ngày.

Có trạng thái kết hợp với Metronidazole 500mg uống trong 14 ngày.

Có trạng thái phối hợp với Doxycyclin 100mg x 2 viên uống/ngày x 14 ngày.

Chú ý:

Điều trị ngoại trú chân nếu  trong 24 – 48 giờ không cải thiện, phải nhập viện điều trị.

Để tránh tái phát cần phải điều trị cả bạn tình.

Điều trị nội trú:

Cephalosporin III 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ và Doxycycline 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cho đến khi cải thiện.

Sau đó, Doxycycline 100mg x 2 viên uống/ngày trong 14 ngày.

Áp - xe phần phụ, viêm phúc mạc đáy chậu

Sau khi dùng kháng hoá toàn thân, kết hợp (Ceftriazone + Aminozide + Metroni- dazone)

Có thể điều trị văn bằng nội soi với áp điệu phóng danh thiếp sợi dính, chọc dò túi mủ, rửa ổ abces, cấp thiết có thể dẫn lưu.

Có một vài tác giả khuyên thành ra sử dụng kháng hoá mạnh sau đó nội soi gỡ dính, tháo mũ và dẫn lưu ổ bụng. Có những tác động về mặt áp giải phẫu khi tiến hành nội soi do viêm và dính, vì đó cần đặc biệt chú ý khi tiến hành danh thiếp thủ thuật ngoại khoa.

Viêm phúc mạc bán cấp

Viêm phúc mạc dính, cần phải ưu tiên điều động trị Chlamydia trachomatis bằng cách kết hợp nhóm cycline (Doxycline, Vibramycine) với Gentamycine hoặc Metronidazole. Thời gian điều trị là khoảng 21 ngày. Trong tất cả danh thiếp trường học hợp thành thử kết hợp điều động trị cho bạn tình

Viêm phúc mạc toàn thể

Ngoại khoa:do nhiễm trùng lan ra khỏi hố chậu thành ra phải can thiệp ngoại khoa để dẫn giải quyết nguyên nhân, làm sạch và dẫn lưu ổ bụng viêm phần phụ. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn .

Nội khoa: bồi phụ nước,điện giải, kháng hoá trước và sau phẫu thuật.

Phòng bệnh

Định kỳ tổ chức nhà tù phụ khoa ở tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ mê hoặc những người phải làm ăn trong môi trường nước bẩn.

Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường hoá dục dưới ngay khi mới nhiễm

Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với  bệnh lây qua đường tình dục.

Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm danh thiếp thủ thuật sản phụ khoa.

Tuyên truyền, hướng dẫn cách vệ hoá kinh nguyệt, vệ đâm cá nhân,vệ đâm ra giao hợp.

Vận động hoá đẻ có phương kế hoạch, tránh có thai ngoài ý muốn.

Tuyên truyền lối sống lành mạnh.